慢性病已成为影响我区居民健康的重要因素。近年来，卫东区依托家庭医生签约、紧密型医共体建设，在慢病筛查、随访管理等方面取得一定成效，但仍存在医防融合不深、信息化支撑不足、基层服务能力有待加强等问题。为进一步筑牢基层慢病防控“第一道防线”，切实保障人民群众生命健康安全，结合我区实际，提出以下建议：

一是健全三级联动慢病管理体系。深化紧密型医共体建设，构建区级医院强技术、社区卫生服务中心强枢纽、网格服务点强网底的三级联动机制，规范筛查、诊断、治疗、随访、转诊、康复全流程服务。在各社区卫生服务中心标准化建设慢病管理站，落实“三高共管、七病同防”，推广神马社区等试点经验，推动全区慢病服务同质化、标准化。

二是做实家庭医生签约履约服务。巩固重点人群签约全覆盖成果，对高血压、糖尿病、老年人等实行“一人一档、分类干预”，严格落实定期随访和健康体检。推行“基础包+个性化包”服务，增加用药指导、中医调理、上门随访等内容，提升签约居民获得感和依从性。加强家庭医生团队培训，由区级专家下沉带教，提高基层规范诊疗和健康干预能力。

三是强化基层能力与用药保障。统一医共体内慢病药品目录，扩大集采药品和常用药基层供给，全面落实慢病长处方、续方制度，方便群众就近取药、连续治疗。配齐血压、血糖、心电等基本设备，提升早期筛查和风险评估能力。将慢病规范管理率、控制率、患者满意度纳入绩效考核，与薪酬挂钩，激发医务人员积极性。

四是推进数智赋能与医防融合。完善区级慢病信息平台，实现健康档案、诊疗记录、双向转诊信息互通共享，减少重复工作。运用大数据开展高危人群预警、异常指标提醒，变被动管理为主动干预。常态化开展慢病筛查和健康宣教，普及低盐低脂、合理膳食、科学运动等健康知识。发挥中医药“治未病”优势，提供中医体质辨识、适宜技术等特色服务。

五是聚焦特殊群体精准服务。加强对低保、特困、高龄失能老人等重点人群的慢病管理，简化慢病待遇办理流程，完善上门随访、居家医疗服务，打通健康服务“最后一米”。

建议我区以体系升级、能力提升、数字赋能、医防融合为抓手，持续补齐基层慢病管理短板，切实降低慢病危害，守护辖区群众健康，不断提升居民幸福感、安全感。

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尊敬的孙云峰委员：

您提出的“关于提升平顶山市卫东区基层医疗卫生机构慢病管理能力 切实保障人民群众生命健康安全的建议”的提案已收悉，现答复如下：

首先，感谢您对我区慢病管理工作的关心和关注。近年来，我区高度重视慢性病管理工作，在卫生健康四个专项行动的推动下，积极开展重大慢性病筛查、防治和管理，将慢性病管理与家庭医生签约服务有效结合，为群众提供健康服务。

一、强化慢病管理督导，推广试点经验

为提升慢性病管理的精细化、智能化水平，我区建立了“区、街道、社区”三级慢性病防治网络，依托基层医疗卫生机构建设慢性病管理中心和管理工作站，按照市卫健委制定的诊疗路径全面规范开展慢性病防治工作。2024年10月起，在辖区基层医疗机构全面开通慢病管理平台。该平台实现了慢性病患者健康数据的实时录入、动态更新和互联互通，基层医务人员可通过平台快速查询患者的诊疗记录、随访情况等信息，为精准诊疗和个性化健康指导提供数据支撑，也方便对患者进行全程跟踪管理，有效提高了慢性病管理效率。为探索可复制、可推广的慢性病管理模式，我区选定神马社区卫生服务中心作为慢病管理工作站标准化建设试点单位，重点围绕平台功能优化、管理流程规范、服务团队建设等方面，打造集健康监测、风险评估、干预指导于一体的标准化管理样板，并逐步在全区推广，推动我区慢性病管理能力再上新台阶。

二、开展家庭医生签约服务优化提升，提高慢病管理能力

在卫生健康四项专项行动的有力推动下，我区全面推行家庭医生签约服务优化提升，按照签约服务需求向签约居民提供国家基本公共卫生服务、基本医疗和双向转诊绿色服务等，以高血压、糖尿病、慢阻肺和老年人等重点人群为主，开展健康随访和健康体检等管理服务。一是规范开展慢性病管理服务。对发现的高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病患者，均建立居民健康档案、开展每年至少四次的健康随访和一次健康体检服务，对于病情控制不稳定的会增加随访次数和转诊服务，跟踪慢性病患者的全程管理。二是推行家庭医生签约服务信息公示，在社区、小区、庭院等公共场所设置家庭医生签约服务公示牌866块，向群众公示了辖区家庭医生签约团队的姓名、联系方式以及签约服务内容，为群众的健康服务需求提供便利。三是推进家庭医生入网格，组织全区家庭医生签约服务团队参与社区“走村入户，楼栋见面”行动，全部融入各街道社区网格。目前全区104支家庭医生签约服务团队与288个社区网格已全部对接，家庭医生可结合社区进社区、入户等活动为群众提供健康服务。四是开展慢性病管理特色健康服务，2024年为社区卫生服务中心配备了智能动态心电、血压一体机，通过与平顶山市第一人民医院的信息互通，由市级专家进行远程诊断，助力家庭医生签约服务和慢性病患者健康管理。开展“睛”彩卫东·慢病防控公益行动，聚焦50岁以上老年人、慢性病患者等重点人群，开展眼底健康免费筛查，帮助群众发现白内障、青光眼等常见眼底疾病，预警高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病并发症的潜在风险，做好慢性病患者健康管理。五是积极推进我区城市医疗集团建设。2024年我区与平顶山市第一人民医院签订卫东区城市医疗集团共建协议，以平顶山市第一人民医院作为牵头医院，通过以科代院方式，由12个临床科室分包12个社区卫生服务中心（乡卫生院），在医院管理、学科建设、临床医疗技术、人才培养、双向转诊、远程诊断等方面，通过资源共享、优势互补、共同发展的模式，共建共享健康体系，满足群众全生命周期卫生健康服务需要。

三、加强人才队伍培训，提高服务水平

我区每年都会通过多种形式、不同层次、全专结合的培训，提高我区基层医疗卫生技术人员的专业技术水平和服务能力。一是每年举办年度国家基本公共卫生服务项目管理培训班，分别就居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理服务、中医药健康管理服务、慢性病患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告及处理服务、家庭医生签约服务等核心业务开展系统培训。二是依托河南省基层人员能力训练管理平台，开展社区卫生服务中心（站）、乡卫生院（村卫生室）全体基层卫生技术人员和管理人员在线培训、摸底考试等工作；三是骨干培训，选派优秀基层骨干全科医师到上级医院进行实地实践培训；四是家庭医生团队培训，每年选派3—5支团队到市家庭医生服务团队实践培训基地进行实地跟学。

再次感谢您对卫生健康工作的关注和支持！下一步，我区将持续加强慢性病患者健康管理工作，在医防融合、数字赋能、能力提升等方面不断发力，推动慢性病管理和卫生健康事业的不断发展，守护群众健康，筑牢基层健康防线。